일러두기


본서는 총 6편으로 구성되어 있다. <제1편>에서는 보험이론 측면에서 바라본 실손의료보험의 법적 성격을 규명해 보고, <제2편>에서는 국민건강보험법 내용 중 실손의료보험과 관련이 있는 사항들을 발췌·정리하였으며, 제3편에서는 제1세대에서 제4세대에 걸친 실손의료보험 약관의 변천사를 주요 개정 시점별로 개관하였다.

현재 판매되고 있는 제4세대 실손의료보험은 2021. 7. 1. 마련된 것으로 가입자 수와 약관문언의 대표성, 표준약관간 비교 실익 등을 고려하여 2020. 7. 31. 개정 표준약관(제3세대)을 토대로 서술하였다.

상해·질병담보를 입·통원형별로 구분하여 <제4편>에서는 보상하는 사항, <제5편>에서는 보상하지 않는 사항을 각각 구분, 약관의 변천, 해당조문과 관련한 주요 쟁점사항에 대한 고찰, 조정례나 판례 등을 참고하여 도출한 소결 등을 상술(詳述)하였으며, <제6편>에서는 2021. 7월 제정된 제4세대 실손의료보험 약관의 주요 내용을 살펴보았다.

아울러, 제3세대 기본형 실손의료보험 약관을 살펴보면 총 10관으로 구성되어 있으나 본서에서는 계약의 체결·유지와 관련한 사항 및 보험금 지급절차 등을 제외하고, ‘보상하는 사항(제2관)’ 및 ‘보상하지 않는 사항(제3관)’만을 다루고 있음을 참고 바란다.



<도움을 주신 분들(존칭 생략, 가나다 順)>

강상우·김영광·김철영·김태현·박슬기·박승미·박은주·박재훈·서수동·서재원·송인우·신배식
윤종욱·이공주·이윤용·이지영·이후록·임웅찬·정동권·정은성·정종회·한정일·홍명호

PART 01 총설

CHAPTER 01 개요 3
1. 표준약관 도입 필요성 3
2. 국민건강보험과의 비교 4
3. 실손의료보험 약관의 역사 5

CHAPTER 02 실손의료보험 표준약관 주요 연혁 6
1. 표준화 이전 [제1세대 실손의료보험] 6
2. 표준약관 제정(2009. 9월)[제2세대 실손의료보험] 8
3. 단독형 실손의료보험 도입(2012. 12. 28.) 9
4. 노후실손의료보험의 도입(2014. 8월) 13
5. 금융소비자 권익 제고를 위한 표준약관 개정(2015. 11. 30.) 14
6. 착한 실손의료보험 출시(2017. 3. 22.)[제3세대 실손의료보험] 18
7. 요양급여(주계약)·비급여(특약) 분리(2021. 7. 1.)[제4세대 실손의료보험] 19

PART 02 실손의료보험의 이론적 배경

CHAPTER 01 개요 25

CHAPTER 02 실손의료보험의 법적 성격 27
1. 상법 27
2. 보험업법 28
3. 이론의 대립(인보험설 對 손해보험설) 28
가. 손해보험 규정을 준용할 수 있는지 여부 28
나. 피보험이익(被保險利益)의 존재 여부 30
다. ‘이득금지(利得禁止)의 원칙’ 적용가능 여부 30
4. 소결 32

CHAPTER 03 금융분쟁조정위원회 조정결정 사례 35

PART 03 국민건강보험법과 실손의료보험의 관계

CHAPTER 01 개요 45
1. 실손의료보험의 보장대상 45
2. ‘국민건강보험법 또는 의료급여법의 적용을 받는 비용’의 의미 46
CHAPTER 02 요양급여대상 항목 47
1. 진찰·검사 47
2. 약제(藥劑)·치료재료의 지급 47
3. 처치·수술 그 밖의 치료 49
4. 예방·재활 49
5. 입원 50
6. 간호 50
7. 이송 50

CHAPTER 03 현물급여와 현금급여 52
1. 현물급여(現物給與) 52
2. 현금급여(現金給與) 52
3. 실손의료보험과의 관계 53

CHAPTER 04 요양급여비용의 산정 54
1. 처치 및 수술료 산정지침 54
2. 실손의료보험과의 관계 55

CHAPTER 05 요양급여기준 56
1. 개요 56
2. 요양급여기준의 실손의료보험약관 준용 가능 여부 57

PART 04 표준약관 축조해설(Ⅰ) 보상하는 사항

CHAPTER 01 개요 61

CHAPTER 02 상해입원형 63

약관의 변천

가. 상해의 정의 65
나. 입원의료비 항목의 정비 65
다. ‘본인이 실제로 부담한 금액’의 추가 66
라. 의료급여 수급권자의 보장대상 명확화 66
마. 비급여의 정의 66

약관의 변천

가. 병실료 차액 68
나. 퇴원 시 처방약제의 입원의료비 포함 68

1. 제3조(보장종목별 보상내용) 제1항 69
가. 상해 69
나. 병원 70
다. 입원 77
라. 치료 84
마. 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 85
바. 상급병실료 차액 91
사. ？국민건강보험법？에서 정한 요양급여 또는 ？의료급여법？에서 정한 의료급여 94
아. 본인부담금 96
자. 비급여 97
차. 급여항목이 발생하지 않은 경우 부담한 비급여 항목 114
카. 본인이 실제로 부담한 금액(제3조 제1항) 114
2. 제3조(보장종목별 보상내용) 제2항 115
3. 제3조(보장종목별 보상내용) 제3항 116
가. 피보험자가 ？국민건강보험법？ 또는 ？의료급여법？을 적용받지 못하는 경우 118
나. 입원의료비 132
다. 본인이 실제로 부담한 금액 134
4. 제3조(보장종목별 보상내용) 제4항 140
가. 하나의 상해 143
나. 보상한도 종료일 후 90일 면책조항 144
5. 제3조(보장종목별 보상내용) 제5항 146
6. 제3조(보장종목별 보상내용) 제6항 148
7. 제3조(보장종목별 보상내용) 제7항 150

CHAPTER 03 상해통원형 158
1. 제3조(보장종목별 보상내용) 제1항 158
가. 상해, 병원, 치료 162
나. 외래(외래제비용, 외래수술비) 162
다. 처방조제비 163
라. 항목별 공제금액 169
마. 방문1회당 및 처방전 1건당 170
2. 제3조(보장종목별 보상내용) 제2항 173
3. 제3조(보장종목별 보상내용) 제3항 175
가. 하나의 상해 175
나. 같은 치료 176
다. 의료기관 177
라. 공제금액 178
4. 제3조(보장종목별 보상내용) 제4항 178
5. 제3조(보장종목별 보상내용) 제5항 179
6. 제3조(보장종목별 보상내용) 제6항 181
7. 제3조(보장종목별 보상내용) 제7항 181

CHAPTER 04 질병입원형(보상하는 사항) 182
1. 제3조(보장종목별 보상내용) 제1항 183
2. 제3조(보장종목별 보상내용) 제2항 184
3. 제3조(보장종목별 보상내용) 제3항 184
4. 제3조(보장종목별 보상내용) 제4항 185
5. 제3조(보장종목별 보상내용) 제5항 187
가. 하나의 질병 188
나. 질병의 치료중에 발생된 합병증 188
다. 새로 별견된 질병 또는 의학상 관련 없는 다수의 질병 189
6. 제3조(보장종목별 보상내용) 제6항 189
7. 제3조(보장종목별 보상내용) 제7항 190
8. 제3조(보장종목별 보상내용) 제8항~제10항 190
9. 제3조(보장종목별 보상내용) 제11항 190

CHAPTER 05 질병통원형(보상하는 사항) 191
1. 제3조(보상하는 사항) 제1항 191
2. 제3조(보상하는 사항) 제2항 192
3. 제3조(보장종목별 보상내용) 제3항 192
4. 제3조(보장종목별 보상내용) 제4항 193
5. 제3조(보장종목별 보상내용) 제5항 193
6. 제3조(보장종목별 보상내용) 제6항 193
7. 제3조(보장종목별 보상내용) 제7항 194
8. 제3조(보장종목별 보상내용) 제8항~제10항 194
9. 제3조(보장종목별 보상내용) 제11항 194

PART 05 표준약관 축조해설(Ⅱ) 보상하지 아니하는 사항

CHAPTER 01 개요 197

CHAPTER 02 상해입원형 199
1. 제4조(보상하지 않는 사항) 제1항 202
가. 고의 사고 면책 202
나. 전쟁 등 대형재난 면책 203
다. 입원기간 중 의사의 지시거부 입원 또는 자의적 입원 204
2. 제4조(보상하지 않는 사항) 제2항 205
가. 레저활동 면책 207
나. 선박탑승위험 면책 207
3. 제4조(보상하지 않는 사항) 제3항 210
가. 치과치료 212
나. 한방치료 213
다. 한의사를 제외한 의사의 의료행위 214
라. 본인부담상한액 초과 환급금 215
마. 건강검진 224
바. 영양제, 비타민, 호르몬 투여 등 약제 226
사. 진료재료 227
아. 외모개선 목적의 치료 243
자. 치료와 관련 없는 비용 등 281
차. 자동차보험 및 산재보험에서 보상받는 의료비 287
카. 국외 의료기관에서 발생한 의료비 304

CHAPTER 03 상해통원형 309
1. 개요 309
2. 응급의료관리료 309
가. 응급환자 309
나. 응급의료관리료 311

CHAPTER 04 질병입원형 313
1. 제4조(보상하지 않는 사항) 제1항 315
가. 고의 사고 면책 315
2. 제4조(보상하지 않는 사항) 제2항 315
가. 정신 및 행동장애 316
나. 습관성 유산, 임신·출산, 선천성 뇌질환 등 318
다. 비만 319
라. 비뇨기계, 직장·항문질환 등 321
3. 제4조(보상하지 않는 사항) 제3항 323
가. 치과·한방치료 324
나. 영양제, 비타민, 호르몬 투여 등 약제 325
다. 단순한 피로·권태, 주근깨 치료 등 352
라. 진료재료, 외모개선 치료비 등 355
마. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염 치료비 356
바. 국외 의료기관에서 발생한 의료비 357

CHAPTER 05 질병통원형 358
1. 치과치료 및 한방치료 등 360
2. 응급의료관리료 360

PART 06 제4세대 실손의료보험 표준약관

CHAPTER 01 개요 363

CHAPTER 02 주요 변경내용 364
1. 의료비 감면·지원 시 보상기준금액 명확화 364
2. ‘자동차보험에서 보상받는 의료비’ 의미의 명확화 365
3. 비급여약제 보장대상 명확화 366
4. 전액본인부담 성장호르몬제 의료비의 보상제외 366
5. 용어의 정비 367

APPENDIX
부록 개정회차별 실손의료보험 표준약관

[제2세대]
최초 표준약관(2009. 9. 28.) 371
제1차 개정 표준약관(2010. 3. 29.) 388
제2차 개정 표준약관(2011. 1. 19.) 405
제3차 개정 표준약관(2011. 6. 29.) 422
제4차 개정 표준약관(2012. 12. 28.) 439
제5차 개정 표준약관(2014. 2. 11.) 454
제6차 개정 표준약관(2014. 12. 26.) 470
제7차 개정 표준약관(2015. 11. 30.) 486
제8차 개정 표준약관(2015. 12. 29.) 504
제9차 개정 표준약관(2016. 12. 8.) 522
[제3세대]
제10차 개정 표준약관(2017. 3. 22.) 540
제11차 개정 표준약관(2018. 3. 2.) 571
제12차 개정 표준약관(2018. 7. 10.) 602
제13차 개정 표준약관(2018. 11. 6.) 632
제14차 개정 표준약관(2020. 7. 31.) 664
제15차 개정 표준약관(2020. 10. 16.) 696

[제4세대]
제16차 개정 표준약관(2021. 7. 1.) 728

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