건강보험의 정신서이자 철학서
불합리하고 불공정한 현행 건강보험료 부과체계의 문제점 지적

얼마 전 퇴임을 앞둔 김종대 건강보험공단 이사장의 “올해 초 세상을 등진 송파구 석촌동 세 모녀는 매달 5만 140원을 납부”해야 한 반면, 수억 원의 재산을 가진 자신은 퇴임하면 건강보험료를 한 푼도 안 내게 된다는 기사가 온·오프라인에 실리며 뜨거운 화제가 됐다. 자신의 예를 들어 현행 건강보험료 부과체계의 불합리함을 지적한 것. 김종대 이사장은 1977년 의료보험 도입시 의료보험과장, 1987~1988년 의료보험 전 국민 확대의 기본 설계를 맡은 주무국장 (의료보험국장)으로‘건강보험의 산 증인’이라 할 수 있는 인물.

그가 건강보험의 과거와 현재, 건강보험의 기초 이론, 건강보험재정은 물론 보험자인 건강보험공단의 책무에 이르기까지 건강보험의 이론과 실제를 폭넓게 다룬 책을 나무와숲에서 펴냈다. 『김종대의 국민건강보험設』(김종대·김학준 공저) 이 그것.

이 책은 김 이사장이 건강보험 현장에서 일하고 있는 직원들과 소통할 목적으로 2012년 12월 개설한 블로그 <김종대의 건강보험 공부방>에 올린 글 160편 가운데 100여 편을 추리고 새로 손보아 펴낸 것이다. 개설 23개월 만에 방문자수가 50만 명을 넘었을 정도로 이 공부방은 인기가 있었다고 한다.

이 책이 특히 중점을 둔 것은 건강보험의 정신과 철학이다. 저자는 “건강보험의 실무보다는 정신과 철학을 담으려고 애썼”다고 말한다. “건강보험의 역사에 대해서도 공식 역사보다도 제도 이전의 역사를 밝혀 애초 의료보험을 도입할 때의 정신을 살피고자 했고, 보험의 원리를 밝혀 최초로 보험자의 철학을 정립하고자 했”다는 것. 또한 “보험료 부과체계와 진료비 심사·지급 체계를 밝혀 비정상을 정상으로 바꾸고자 했”다고 말한다. 그런 점에서 이 책은 “건강보험의 정신서이자 철학서”라고 할 수 있다.

개발도상국형 77패러다임에서 선진형 패러다임으로
하루빨리 전환해야

이 책은 크게 네 파트와 ‘공부방의 추억’을 담은 부록으로 구성되어 있다. Part Ⅰ 「건강보험의 과거와 현재」에서는 1963년 의료보험법 제정부터 의료보험이 본격 실시되기 전인 1977년까지 전국에 걸쳐 의료보험조합이 운영된 사례를 통해 현재의 건강보험에 대한 깊은 이해와 통찰을 제공하고 있다. 이와 함께 과거 개발도상국형 77패러다임에서 선진형 패러다임으로 하루빨리 전환할 것을 촉구하고 있다. 추가부담 없이 보장성을 크게 확대하길 원하는 국민적 요구가 높은 상황에서 지금과 같은 ‘저부담-저급여-혼합진료-치료위주’ 시스템으로는 건강보험의 지속가능성을 담보할 수 없다는 것. 따라서 현재 근로자에게는 과도한 부담을 지우는 반면 건강보험 ‘무임승차자’를 양산하고 있는 보험료 부과체계를 소득 중심으로 바꾸고, ‘예방?증진’으로 패러다임을 전환하며, 급여결정 구조와 진료비 심사?청구?지불 체계를 하루빨리 개선해야 한다고 말한다. 그렇게 한다면 37조 원 이상을 더 조달할 수 있어 5년간 보장성을 80%로 올릴 수 있다는 것.

보험료 부과시 ‘동일 집단, 동일 기준’ 원칙을
지키지 않는 데서 오는 문제 심각

Part Ⅱ 「건강보험의 기초 이론」에서는 보험자의 개념과 역할 등을 알아보고, 건강보험?기금?조세 비교를 통해 보험료 부과 방식에 대해 문제제기를 하고 있다. 먼저 건강보험은 ‘보험’으로서의 기본적 특성과 ‘사회’보험이라는 공익적 특성을 동시에 갖고 있는 제도로, 국민의 건강을 보장하기 위한 의료보장제도는 각국의 역사적 경험, 지향하는 사회복지 이념에 따라 여러 유형으로 발전해 왔다. 영국?스웨덴?덴마크처럼 정부가 직접 의료서비스를 제공하는 방식(NHS), 독일?프랑스?일본처럼 다수의 조합을 구성하여 건강보험을 운영하는 방식(SHI), 대만?한국처럼 국가 차원에서 운영하는 ‘전국민단일보험’인 국민건강보험 방식(NHI)이 그것이다.
문제는 건강보험을 실시하는 모든 나라가 동일 집단에는 동일 기준을 적용하는 데 반해 우리나라는 ‘동일 집단, 동일 기준’원칙을 지키지 않는다는 것. 소득 자료의 질은 지속적으로 개선돼 일부 자료는 독일?프랑스?벨기에보다 높음에도 ‘동일 집단, 동일 기준’원칙을 지키지 않는 데서 오는 문제가 심각하다면서 새로운 기준에 대한 사회적 합의가 시급하다고 강조한다.

현재의 비정상적인 진료비 심사.청구 체계의 문제점 지적

Part Ⅲ 「건강보험재정」에서는 크게 수입관리와 지출관리로 나누어 살피고 있다. 먼저 형평에 어긋나고 불공정한 보험료 부과 사례를 들어 ‘동일 집단, 동일 기준’마련이 시급함을 강조한다. 퇴직 또는 실직으로 소득이 없거나 줄어들었음에도 지역가입자로 보험료가 오히려 올라가는가 하면, 소득?재산?자동차 등이 비슷함에도 지역가입자와 직장가입자라는 이유로 보험료가 5배 이상 차이 나는 등 불합리한 사례가 예시되어 있다. 또한 보험료와 수가를 누가 결정할 것인가, 의약품 보험급여 등재 및 약가 결정 방식은 어때야 하는가, 진료비 청구 심사 지급 체계의 이론과 실제 등을 통해 현재의 비정상적 진료비 심사?청구 체계의 문제점을 조목조목 짚고 있다.

‘대한민국 국민건강보험의 글로벌화’를 위해서는
우리의 경험 정리하고 시스템 보완해야

Part Ⅳ에서는 현재 ‘보험자’위치에 있는 건강보험공단의 책무에 대해서 말하고 있다. 먼저 19년간의 건강보험 진료 기록을 분석하여 흡연과 관련된 진료비 지출이 연간 1조 7천억 원으로 분석된 연구 결과를 바탕으로, 건보공단이 진료비용을 환수하기 위해서 담배 소송에 적극 나서야 함을 외국의 사례와 전문가의 견해를 들어 주장하고 있다. 흡연 폐해 원인제공자인 담배회사가 아무런 책임을 지지 않는 것이 사회정의와 형평성 차원에서 정당하지 않다는 것. 또한 미국 플로리다 주와 캐나다에서처럼‘담배 소송법’입법을 추진해야 한다고 말한다. 공단의 빅데이터를 활용하여 한국인 130만 명을 19년간 추적, 아시아 최대 규모로 이루어진 흡연의 건강영향과 의료비 부담 분석은 흡연이 개인의 건강에 얼마나 악영향을 끼치는지, 그리고 진료비에 얼마나 큰 영향을 미치는지 구체적인 수치로 보여준 아주 의미 있는 연구라고 한다.

한편 매년 개최되는 공단 국제연수과정에 지난 11년간 53개국에서 476명이 다녀갔을 만큼 우리나라의 건강보험제도는 세계 많은 나라가 배우고 싶어 할 정도로 인정받고 있다. 미국의 오바마 대통령도 부러워할 정도이다. 그리고 건강보험제도 수출은 IT?의료산업?고용이 뒤따르는 등 부가가치도 매우 높다. 더욱이 우리나라는 ‘건보공단의 빅데이터’라는 세계적 브랜드가 하나 더 생긴 상황.

그러나 ‘대한민국 국민건강보험의 글로벌화’를 위해서는 한 단계 도약해야 한다고 말한다. 지금 체계적으로 준비해 대응하지 않는다면 제품개발을 게을리하는 기업처럼 시장에서 곧 외면받게 된다는 것. 서둘러 우리의 경험을 정리하고, 시스템을 보완하는 것은 물론, 전문인력을 양성해야 한다는 것.

아주 유용한 건강보험 참고서

그런 점에서 지난 50여 년간의 경험을 정리한 이 책의 의미는 매우 크다고 할 수 있다. 전국민건강보험이 뿌리내린 지 25년이 지났음에도 건강보험에 관한 참고서적이 없어 대학에서 건강보험을 공부하는 학생이나 건강보험공단에서 일하는 직원들은 어려움이 많았다. 건강보험 전반에 대해 친절하게 설명한 이 책은 이들 학생과 직원들은 물론이고 건강보험에 관심 있는 일반 독자들에게 큰 도움이 될 것으로 생각한다.

책을 펴내며

PART Ⅰ_ 건강보험의 과거와 현재
1장 건강보험의 역사
의료보험 전사 前史, 1963~1977 | 지역의료보험 시범사업, 1981~1987
2장 건강보험의 현재
추가부담 없이 보장성 확대하기 | 한국 보건의료?의 현재와 국정 과제, 그리고 건강보험


PART Ⅱ_ 건강보험의 기초 이론
1장 보험자론
보험자
2장 건강보험·기금·조세 비교
건강보험재정과 기금 | 건강보험료와 조세

PART Ⅲ_ 건강보험재정
1장 건강보험료(수입관리)
‘건강보험료 부과체계’에 대한 관점의 정립 _ 동일 집단, 동일 기준 | 대만의 건강보험료 부과기준 | 독일과 일본의 건강보험료 개혁 | 현장이 답이다 _ 보험료 민원 사례 | 전월세 대책과 건강보험료
2장 급여의 결정(지출관리 1)
보험료와 수가를 누가 결정할 것인가? | 건강보험 국가의 의약품 보험급여 등재 및 약가 결정 방식
3장 급여비용의 지급(지출관리 2)
진료비 청구·심사·지급 체계의 이론과 실제 | 자동차보험과 건강보험

PART Ⅳ_ 보험자의 책무
1장 담배 소송
담배 종합 _ 공단은 무엇을 해야 하는가? | 담배 소송 규모에 대한 검토 | 흡연 폐해 _ 130만 명 19년간 추적 | 흡연과 사망
2장 치료 중심에서 예방 중심으로
건강보험의 터닝포인트 _ 건강검진과 보건교육 | 건보공단의 빅데이터 | 담배만큼 건강 위협하는 ‘비만’
3장 보험자 경영
대한민국 건강보험의 글로벌화 | 생각의 기준 _ 경영계획서 | 국민건강보험공단 노사 단체협약

부록_ 공부방의 추억
공부방을 열며 | 공부방 이력 | 공부방 월별 인기 게시물 | 방우房友 이야기 | 한 통의 메일 _ “미처 몰랐습니다” | 방주房主의 살아온 이야기 _ 건강보험과 함께 한 공직 생활 27년